Radyoloji Raporu Yazım Rehberi

Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından Türk Radyoloji Derneği (TRD)'nin belirlemiş olduğu GELENEKSEL RADYOLOJİ RAPORU YAZIM REHBERİ ve Radyoloji Hizmetlerinin Sunumu İle İlgili 2014/19 sayılı Genelge yayımlandı. Bu genelgeye göre radyoloji raporu yazım rehberi ve radyoloji hizmetleri sunum rehberi aşağıdadır.










Belge No: 001
Hazırlanma Tarihi: 10.4.2008
Tanım: Bu rehber radyolojik incelemelerin rapor edilmesinde yararlanılabilecek temel kuralları ve nitelikli bir raporda bulunması gereken
unsurları tanımlamayı amaçlamaktadır. Rehberden yararlanılması halinde nitelikli bir raporun yazılabilmesi için önemli bir çerçeve elde edilmiş
olacağından mesleki uygulamalarda yol gösterici olacağı düşünülmüştür.

1. Giriş
 Radyolojide raporlama işlemi, radyolog ile klinisyen arasındaki en önemli iletişim aracıdır. Geleneksel olarak
radyoloji raporu radyologlar tarafından serbest metinler halinde hazırlanır. Son yıllarda, bu raporların yerini
elektronik ortamda hazırlanan ve yapılandırılmış biçimde oluşturulan rapor yöntemleri almaya başlamış olmasına
karşın raporun bir iletişim aracı olma özelliği önemini sürdürmektedir. İncelemenin tümünü özetleyen ve bir belge
niteliği taşıyan radyoloji raporu, bu iletişimi en iyi şekilde sağlamalı ve inceleme amacını en üst düzeyde karşılayacak
şekilde hazırlanmalıdır. Radyoloji raporu, aynı zamanda, karar süreçlerinde bir dayanak olarak kullanıldığından,
yazan kişi ve o bilgilere göre hareket edecek olan klinisyen için yasal açıdan bağlayıcı bir belge niteliğindedir. Bu
nedenlerle radyoloji raporunun belirli kurallara uyularak hazırlanması ve standardize edilmesi gereklidir.
 Türk Radyoloji Derneği, bu rehberi mesleki uygulamalardaki gereksinimi karşılamak amacıyla eğitsel bir araç
olarak hazırlamıştır. Derneğimiz uygulamalardan yasal olarak sorumlu olan hekimlerin kendi bilgi, deneyim ve
kararlarına saygı göstermekte olup rehberde yer alan ifadelerin kesin hükümler olmadığı bilinmelidir.
2. Uygulama
2. 1 Uygun kağıt seçimi
Raporumuzun yazılacağı kağıdın seçilmesi önemli bir karardır. Çeşitli defalar zarfından çıkarılıp
okunacağı, elden ele dolaştırılacağı ve uzun dönem arşivleme zorunluluğu gibi unsurlar dikkate alınarak bu
amaca uygun bir kağıt seçilmelidir. Bu amaçla genel olarak A4 formunda kaliteli beyaz bir kâğıt kullanılması
yeterlidir. Rapor için kullanılacak kağıdımızı bu doğrultuda seçilerek üzerinde kurum ya da merkez
bilgilerinin buluanacağı bir form şeklinde hazırlanmış olması tercih edilmelidir.
2.2 Rapor kağıdında bulunması gereken bilgi alanları
İyi bir rapor kağıdı üzerinde tetkikin raporlandırıldığı merkezin “AÇIK ADRESİ” ve varsa “ANTET”
veya “LOGO”sunun bulunması gerekir. İyi tasarlanmış bir rapor formunda “RAPORUN YAZILDIĞI
TARİH”, incelemesi yapılan kişinin “ADI”, “SOYADI”, “YAŞI”,”CİNSİYETİ” ve incelemenin yapıldığı
kurumca verilmiş “PROTOKOL NUMARASI”nın yazılacağı standart alanların belirlenmiş olması ve
raporda bu noktaların doğru olarak doldurulmuş olması gerekir.
2.3 Rapor öncesi açıklamalar
İyi bir radyoloji raporunda bulguların tanımlanmasına başlamadan önce inceleme ile ilgili aşağıdaki
bilgilendirmelerin yapılması gereklidir. O nedenle rapor “TETKİK ADI”nın belirtilmesiyle başlamalıdır.
Hemen sonrasında, tetkikin yapılış nedenini belirten klinik bulgular ile aranan patolojinin tanımlandığı
“KLİNİK BULGULAR VE ÖN TANI” bölümüne yer verilir. Bunu uygulanan tekniğin “TEKNİK
PROTOKOL”ünün açıkladığı bölüm izlemelidir. Radyoloji raporu, başka bir merkezde elde edilmiş bir TRD Yeterlilik Kurulu, Rehberler ve Standartlar Komitesi
tetkikin konsültasyonu amacıyla yapılıyorsa, “TETKİKİN YAPILDIĞI MERKEZİN ADI”,
“TETKİKİN YAPILDIĞI TARİH” ve “RAPORLANDIRMA GEREKÇESİNİN
VURGULANMASI” uygun olur. Bu durum, özellikle adli olgularda büyük önem taşır. Tetkik sırasında
protokol belli bir nedenden dolayı değiştirilmiş, bir nedenden dolayı tetkik kalitesi olumsuz etkilenmişse
veya “İSTENMEYEN/BEKLENMEYEN BİR DURUM” gelişmiş ise durumun gerekçesi bu bölüme
eklenmelidir. Örneğin, kronik böbrek yetersizliğine bağlı kreatinin seviyesi yüksek olan bir hastadaki IV
yolla iyotlu kontrast madde verilememesi burada açıklanmalıdır.
2.4 Bulgular
Bu bölüm “BULGULAR” başlığı altında hazırlanmalıdır. Klinik açıdan önemli bir bölüm olan
bulguların belirli bir sıra ile tanımlanması önemlidir. Bu sıra, tetkik türüne veya kişinin tercihine göre
değişebilir. Ancak, lezyonlar tanımlanırken metrik ölçümlerle sayısal olarak tanımlanmalı, eski incelemeler
varsa kıyaslama yapılmalı ve saptanan bulgular, sorgulanan klinik soruya yanıt vermelidir. İzlenen bulgular
kısa ve net cümlelerle uygun bir terminoloji ve yalın bir dil kullanılarak tanımlanmalıdır. Gözlenen her bulgu
önem düzeyine bakılmaksızın raporda tanımlanmalıdır. Ancak, bulguların tanısal karşılığı bu bölümde
belirtilmemelidir. Raporda tekrar cümlelerden kaçınılmalıdır. Tetkikte izlenen bulgular, acil tedavi gerektiren
bir tabloyu işaret ediyorsa, incelemeyi isteyen hekim, telefon veya başka bir hızlı iletişim aracı ile durumdan
haberdar edilerek, bu durum raporda belirtilmelidir.
Bir lezyona ait bulguların tanımlanmasında akılda kolay kalması nedeniyle 10 önemli başlık
oluşturulabilir. Buna göre bir lezyonun tanımlamasında onun bölgesel yerleşim yeri, boyutları, kenar
özellikleri, iç yapısı, içeriği ve dağılımı, tanı aracına göre ekojenitesi, dansitesi ya da intensitesi, vasküler
özelliği, komşuluk ilişkileri, neden olduğu ikincil sorunlar ve zamana göre davranışının belirtilmesi uygun bir
yol olacaktır. Tüm tanımlamalarda uluslar arası kabul görmüş, bilimsel kavramlardan ve sınıflamalardan
yararlanması dil ve algı birliği sağlayacaktır.
2.5 Sonuç ve Yorum Bilgisi
Bulgular kısmının sonunda, izlenen bulguların radyolojik anlamını gösteren “SONUÇ/YORUM”
kısmı bulunmalıdır. Bulgularınız, azalan önem sırasında göre özetlenerek tanısal karşılıkları ve varsa ayırıcı
tanı/lar belirtilmelidir. Varsa çözüme yönelik ileri tetkik veya algoritmik yaklaşımla ilgili önerilerin uygun bir
dille vurgulanması raporun kalitesini artıracaktır. Konusunda uzmanlaşmış klinisyenler, genellikle,
kendilerine ne yapmaları gerektiğinin söylenmesinden hoşlanmazlar. Ancak, örneğin, BT tetkiki yapılmasının
gerekli olduğu bir durumda, durum hakkında hasta bilgilendirilmiş olsa da, bu sorumluluk hastaya
bırakılamayacağı için, bu öneriniz, örneğin: “evreleme amaçlı BT tetkiki önerisi”nde olduğu gibi gerekçesi
belirtilerek rapora eklenmelidir.
Radyolojik tanının belirli uluslararası sınıflamalara göre verilebildiği durumlarda sonuç ve yorumlar
kullanılan sınıflama bilgisi de verilerek yazılmalıdır. Günümüzde “ACR” ve “ICD 10” gibi tanı ve hastalık
kodlamaları yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu bölümde radyolojik tanının kodlarla verilmesi yararlı olabilir.
Ancak bu durumda kodlamanın hangi standart ile yapıldığı belirtilmelidir.
2.6 Raporun sonlandırılması TRD Yeterlilik Kurulu, Rehberler ve Standartlar Komitesi
Yukarıda tanımlanan aşamalar tamamlandıktan sonra raporun altına en azından raporu yazan
radyologun “ADI” ve “SOYADI” ile diploma numarası bilgilerinin bulunduğu kaşe basılır. Raporlama
işlemi, raporu yazan kişinin raporu kendisinin yazdığı, değerlendirdiği ve geçerli olduğunu gösteren ıslak
“İMZASI” ile sonlandırılır.
3. Hazırlayan
Prof.Dr.Gürsel Savcı
4. Yararlanılabilecek kaynaklar
a. Tuncel E. Radyogramların değerlendirilmesi ve rapor yazımı. In: Tuncel E. ed. Klinik Radyoloji. 2.
baskı. Bursa, Nobel & Güneş, 2008: 233-245
b. Naik SS, Hanbridge A, Wilson SR. Radiology reports: examining radiologist and clinician preferences
regarding style and content. AJR 2001; 176: 591–598
c. Clinger NJ, Hunter TB, Hillman BJ. Radiology reporting: attitudes of referring physicians. Radiology
1988; 169: 825–826


Bu rehber TRD Yeterlik Kurulunun eşgüdümünde Rehberler ve Standartlar Komisyonu tarafından geliştirilmiştir.
Amacı, meslektaşlarımızın yapacakları uygulamalarda dil ve eylem birliği sağlamak, hastalarımızın inceleme
olanaklarından en üst düzeyde yararlanmalarına olanak tanımaktır. Deneyimli meslektaşlarımızın çalışmaları ve
uluslar arası yayınların desteğinde hazırlanan bu rehberin yaygın olarak kullanılması ve geribildirimlerle beslenerek
sürekli olarak geliştirilmesi en büyük beklentimizdir.